患者王某某，男，61岁。患者3月余前无明显诱因出现左上肢无力、眼睑下垂、睁眼困难、视物重影，晨轻暮重，无呼吸困难、吞咽困难，无肢体麻木、疼痛不适，未重视。5天后逐渐出现右上肢无力及双上肢无力，伴走路不稳、吞咽困难，无肢体麻木、疼痛不适，以“重症肌无力”于收住神经内科。自发病以来，饮食正常，睡眠正常，大、小便无异常。

　　以下是患者自8.17-8.21号，06:00、18:00、21:00三个时间段的血糖变化。可看出患者晚餐及晚餐后血糖水平比较高。为什么该患者晚餐及晚餐后血糖较高呢？

　　经查询文献可知甲泼尼龙琥珀酸钠属于糖皮质激素，该类药物能够导致机体发生糖代谢紊乱。

　　1.促进肝脏中的糖原异生。糖皮质激素可激活肝细胞中糖异生的关键酶（如磷酸烯醇式丙酮酸羧基酶及葡萄糖-6-磷酸酶）而促进糖异生；在血糖水平升高的同时，加速了脂肪的分解，同时增加了甘油及氨基酸、脂肪酸和三酰甘油的释放，为糖异生提供了底物。

　　3.对胰岛素生理的拮抗作用。可通过提高肝细胞对升糖激素（如生长激素、肾上腺素和胰高血糖素等）的敏感性和对升糖的“协同”“允许”作用，拮抗胰岛素的降糖作用。

　　5.大量使用可抑制葡萄糖刺激后的胰岛素释放。甲泼尼龙为中效糖皮质激素，其半衰期为18-36h，用药4-8h 后其效果可达到最强。应用甲泼尼龙治疗的糖尿病患者，其血糖升高的次序为晚餐后＞ 午餐后＞ 早餐后，血糖水平大约于午餐后1.5h 开始升高，达峰时间可延长至晚晚餐后，呈阶梯状上升，这可能与某些患者胰岛β细胞功能减退现象较严重，导致餐后胰岛素分泌严重缺陷有关。

　　因此该案例中患者晚餐及晚餐后血糖水平比较高和使用甲泼尼龙琥珀酸钠有关系。

　　1.基础护理 加强口腔及皮肤护理，以防感染，注意保暖，预防呼吸道感染和肺部并发症，防止泌尿系统感染，准确记录尿量，定期测量体重。

　　2.心理护理 用激素治疗使患者心理承受了巨大的压力，当血糖控制不稳时，会使他们产生悲观的情绪，出现焦虑、恐惧。此时，护士要向患者解释此属特殊类型糖尿病，当停用激素后，血糖会恢复正常，只有部分原本糖耐量异常的患者，糖尿病可能会伴随终身。指导他们进行自我凋节，积极配合治疗。

　　3.饮食指导 每天患者在进餐时，护士要巡视进食情况，如若与饮食原则相违背时，我们要及时指出，给出具体的食物方案，以供病人参考。

　　4.休息活动指导 依照病人身体情况可选择运动种类，如步行、太极拳等，最好选择餐后进行有氧运动，坚持循序渐进、持之以恒的原则，外出运动时要随身携带糖果，以备低血糖时急用。

　　5.用药指导 详细讲解糖皮质激素及降糖药的药理作用、副作用及正确的服药方法，患者要有良好的遵医行为，按时、按量用药，不可随意增减或停药，并注意观察药物不良反应。若注射胰岛素降血糖，要采用多部位皮下轮流注射，可有效防止注射局部脂肪营养不良，要有无菌观念，避免感染。用药过程中必须定期测血糖，并根据血糖情况调整药物剂量。如出现心慌、出汗、恶心、呕吐以及有明显的饥饿感等情况，应立即喝糖水和进食。大多数低血糖病人进食含糖食物后15min内可缓解，神志不清者静脉注射50％葡萄糖20-60 ml。

　　糖皮质激素相关性高血糖的血糖特点为餐后高血糖，给药后6-8小时血糖波动最大。糖皮质激素主要引起晚上的血糖升高，对夜间及清晨血糖影响不大。甲泼尼龙琥珀酸钠的药品说明书中明确指出，糖尿病患者是使用该药的特殊危险人群，应采取严密的医疗监护并应尽可能缩短疗程，被定义为“相对禁忌”。因甲泼尼龙琥珀酸钠可使血糖升高，原有糖尿病病情恶化，因此，应增加糖尿病患者对胰岛素或口服降糖药的需求。（下图甲泼尼龙琥珀酸钠的注意事项中可见）

　　［1］咸玉欣，李莉，孙瑞霞，等.糖尿病患者静脉滴注甲基强的松龙后动态血糖特征及胰岛素方案调整［J］.中华内分泌代谢杂志，

　　［2］贾鹏，甘宇.使用糖皮质激素治疗后的2 型糖尿病血糖谱的变化及降糖体会［J］.实用糖尿病杂志，2015，11（5）：40.

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　　态血糖特征及降糖方案调整［J］.海南医学，2017，28（9）：1394-

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